A PROPÓSITO DEL PROYECTO DE LEY 210 DE 2013 LEY ORDINARIA PARA REFORMA AL SISTEMA DE SALUD

A  PROPÓSITO DEL PROYECTO DE LEY 210 DE 2013

LEY ORDINARIA PARA REFORMA AL SISTEMA DE  SALUD

 Julio Cesar Castellanos Ramírez- MD

Director General Hospital Universitario San Ignacio

 

Les presento la reflexión que he hecho sobre la situación de salud del país y la propuesta contenida en el proyecto de Ley que actualmente cursa en el Congreso de la República y que surtido el trámite en el Senado pasa ahora  a la Cámara de Representantes (Comisión Séptima y Plenaria) y regresa luego para discusión en plenaria de ambas cámaras.

 

Creo recoger el sentir mayoritario cuando preciso que  los problemas más agudos del Sistema actual de Seguridad Social en Salud son:

  1. La falta de acceso a servicios y la falta de continuidad en la atención con una limitación importante a la libre elección lo que genera en los usuarios consecuencias negativas para su salud y el proceso de atención y recuperación de la misma.
  2. En razón al ejercicio del derecho a la salud la realidad es que en Colombia rige un plan de beneficios amplio, que cuando tiene barreras, en muchos casos, se superan mediante la tutela convirtiendo un tema médico de salud en un proceso jurídico.
  3. La administración del Sistema de “Salud” se hace con fundamentos muy económicos y poco asistenciales.
  4. Ante la falta de cambios de fondo que resuelvan los temas anteriores que son cotidianos  se producen muchas normas que bajo texto de “promesas” causan una exceso de regulación que hace cada día más difícil de entender y operar el sistema.
  5. Agregado a lo anterior la corrupción, la mala administración de muchas instituciones del sector y la debilidad de los organismos de control generan pérdidas millonarias de dinero.
  6. Las debilidades administrativas de los organismos encargados de Administrar el Sistema principalmente del FOSYGA y la Superintendencia, hace que los recursos fluyan aún más lento porque bajo la premisa de controlar el robo y las pérdidas  hacen más difícil el trabajo de quienes hacemos las tareas con honradez y generan unas carteras enormes que ponen en riesgo la operación adecuada de muchas IPS.
  7. Y como si fuera poco se suma una gran desconfianza de todos los actores del Sistema y de la Comunidad en general a las relaciones entre ellos y sobre el sistema.
  8. Una situación compleja es la baja calidad laboral que se vive en el Sector Salud en la cual se recurre a múltiples figuras para la intermediación, hay alta rotación, evasión de obligaciones  e incluso en algunos casos no se pagan a tiempo las remuneraciones.

 

Adicionalmente hay una práctica de larga data que se relaciona un poco con lo anterior, pero no es causa o consecuencia del estado actual de las cosas y que fue la respuesta inadecuada a una crisis puntual del pasado y es que en Colombia es el único país del Mundo en el cual los médicos en formación de especialidades médico quirúrgicas no reciben remuneración por su trabajo y pagan matrícula.

 

El proyecto de ley que sale del Senado llega a 98 artículos en 60 páginas, en once capítulos que en su orden contienen Disposiciones Generales, Salud pública y atención primaria en salud, Del manejo unificado de los recursos destinados a la financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud, Plan de Beneficios Individual de Salud – Mi-Plan, Atención individual y redes de prestación de servicios de salud, Gestores de Servicios de Salud, De la formación y ejercicio del talento humano en salud, Inspección, vigilancia y control, Atención preferente y diferencial para la infancia y la adolescencia, Disposiciones transitorias y Disposiciones finales.

Llama la atención que en las derogatorias, aunque se anota que deroga todo lo que sea contrario, hace referencia específica  a artículos específicos de las Leyes  100 de 1993, 1122 de 2007, 1438 de 2011, Ley 643 de 2001, Ley 4144 de 2011, Decreto Ley  019 de 2012, Ley 715 de 2001, lo cual deja vigente varios puntos de lo existente que en muchos casos por falta de reglamentación no entró en funcionamiento, aplicando una práctica de tratar de arreglar a pedazos los temas, metafóricamente es como si un carro se le pincha una llanta con frecuencia y en vez de cambiar la llanta se le pusieran parches y cuando el parche fallara se parchara el parche, la final la llanta tendrá tantos parches que el carro no va a andar de manera estable o definitivamente no anda.

Si nos centramos en el objetivo central de un Sistema de Seguridad Social, que es mantener sanos a los sanos y atender manera eficiente y eficaz a los enfermos o victimas de lesiones, la respuesta a ese objetivo es definir un modelo de atención, en el cual se tenga claro el rol, los alcances y competencias de los niveles de atención, de cada profesión y en el tema de los médicos las orientaciones claras para el ejercicio resolutivo de la medicina general y de las especialidades en un entorno accesible a la población, esto definitivamente no está contenido en la propuesta de Ley, solamente se hace mención a ello en el artículo 8 cuando anota: el Gobierno Nacional definirá en un plazo no mayor de seis (6) meses la Política Pública de la Atención Primaria en Salud teniendo en cuenta su modelo de atención operativo y su implementación gradual y progresiva, priorizando la salud familiar e integrando a todos los actores sectoriales e intersectoriales involucrados en los determinantes sociales” y artículo 26: “Parágrafo 1°. El Ministerio de Salud y Protección Social definirá el modelo de atención de acuerdo con los contenidos del Mi Plan, las características de los prestadores de servicios de salud y las de las Áreas de Gestión Sanitaria”.  A este respecto, es como si estuviésemos organizando un paseo y solo cuando todo esté listo nos preguntamos hacia dónde vamos, y por otra parte, si el modelo es la respuesta de fondo debe ser este el que genere el plan de salud y no al contrario.

 

Tan económica es la visión que se propone en este proyecto de ley que se trabaja mucho sobre el aseguramiento, que no es la estrategia para atender pero si lo es para cubrir los riesgos económicos de la atención.

 

Por lo anterior considero que el proyecto de ley en vez de resolver los 4 primeros problemas planteados al comienzo los agrava o los mantiene. Realmente el proyecto aborda el tema del control del dinero y de la vigilancia y control al disminuir los intermediarios en el manejo de los recursos y dar mayores mecanismos a los organismos de vigilancia y control. Sobre el tema de la desconfianza al ser la reforma tan parecida al estado actual de cosas,  manteniendo la figura de integración vertical y permitiendo que las EPS se conviertan casi de hecho en gestores, da a la sensación de una “reforma de reencauche” que contribuye a mantener la pérdida de confianza en las Instituciones.

 

Finalmente, sobre el problema de la calidad laboral en la que incluso se han creado nuevas figuras de intermediación que agravan calidad de trabajo y gobernabilidad de las organizaciones (como ahora lo de los contratos sindicales), no se especifica lo que va pasar y al menos para el sector público plantea unas facultades extraordinarias al Presidente: Artículo 82. Facultades extraordinarias régimen laboral de las Empresas Sociales del Estado. De conformidad con lo dispuesto en el numeral 10 del artículo 150 de la Constitución Política, revístese al Presidente de la República de precisas facultades extraordinarias para que en el término de seis (6) meses, contados a partir de la fecha de la publicación de la presente ley, expida normas con fuerza de ley que contengan la clasificación de empleos, el procedimiento para su vinculación y retiro y, en general, el régimen laboral para los servidores que prestan sus servicios en las Empresas Sociales del Estado de nivel nacional y territorial, con el propósito de garantizar la calidad, humanización y eficiencia en la prestación del servicio público de salud y hacer sostenible las Empresas Sociales del Estado. En todo caso, en desarrollo de estas facultades se deberán respetar los derechos adquiridos y propiciar condiciones dignas de trabajo y el adecuado bienestar social de los Servidores Públicos, en observancia de los principios del artículo 53 de la Constitución Política. El Decreto deberá ser concertado con las organizaciones sindicales de conformidad con el artículo 55 de Constitución Nacional. Por tanto deja la puerta abierta para iniciar un nuevo debate al respecto sin aportar más elementos.

 

Hay en el proyecto de ley una propuesta que ha generado gran polémica entre las Universidades, los especialistas y los residentes y es la de que los títulos de las especialidades médico quirúrgicas puedan ser entregados por Hospitales sin relación o convenio con Universidades a este respecto tratan el capítulo VII, artículos 44 a 53. Y en el capítulo XI  Artículo 87 (Nuevo): “Evaluación y acceso a los programas de posgrado en el sector salud. El Gobierno Nacional, a través del Ministerio de Educación, diseñará e implementará un sistema nacional único de evaluación y clasificación para el ingreso a programas de especialidades en salud”.

 

Sobre estos polémicos artículos solo y a manera de ejemplo citaré el que me parece más contradictorio y quizás pueril: “Artículo 52. Hospital Universitario. El Hospital Universitario es una Institución Prestadora de Servicios de Salud orientada a la docencia y la investigación, reconocida por su capacidad de generación de conocimiento y como escenario de práctica de programas de salud, principalmente de especializaciones médicas y quirúrgicas en medicina y que cumple condiciones para ofrecer estos programas de manera autónoma o en conjunto con una Institución de Educación Superior”. ¿Cómo se puede llamar Universitario a un Hospital que expide títulos sin convenio con una Universidad?, ¿qué opinarían por ejemplo los ingenieros, cuando se apruebe que un taller porque el Ministerio de Transporte lo considere bueno, pueda expedir títulos de especialidad en  ingeniería automotriz? No deseo extenderme en esta reflexión sobre el punto basta que cada lector se responda estas dos preguntas.

 

Dicen que estos artículos dan respuesta a la necesidad de especialistas y al pago de los residentes, si bien en el 47 se menciona: “a cambio de lo cual recibe de la institución prestadora de servicios de salud, una remuneración que constituye un apoyo de sostenimiento educativo mensual, así como las condiciones, medios y recursos requeridos para el desarrollo formativo. El apoyo de sostenimiento educativo mensual no será inferior a dos salarios mínimos legales mensuales vigentes y en ningún caso constituirá salario”. Esto se podía hacer con una simple reglamentación vía decreto de la ley 1438 que ya definía la obligatoriedad del pago de los residentes, estableciendo la necesidad de un nuevo decreto reglamentario (¿solución o nueva dilación?). Pero en ningún punto se menciona el pago de las matrículas, como si el pago de estas a una Universidad fuera inadecuado y el pago al Hospital fuese adecuado.

 

Además le agregan que el Ministerio de Salud realizará un examen único nacional y que quienes tengan un alto puntaje puedan escoger el hospital y universidad para hacer residencia, suena interesante pero en el estado actual de las cosas es una mala copia improvisada del sistema Español y de otros países. Además, que el proyecto olvida el aporte que hacemos a la formación de especialistas las entidades privadas y prevé la prioridad de los recursos para las instituciones públicas. Para no extenderme presento lo que en la naciente Red de Hospitales Universitarios hemos planteado como los puntos centrales que la Ley debiera contener:

 

  1. En la naturaleza y definición del Hospital Universitario debe precisarse que deben ser instituciones públicas o privadas sin ánimo de lucro.
  2. La naturaleza del residente debe definir nítidamente que son médicos estudiantes en formación de post-grado con quienes las IPS podrán realizar un contrato remunerado en las condiciones que el Ministerio de Salud defina.
  3. En cuanto que  un hospital no puede llamarse universitario sin tener vínculos estrechos, claros permanentes y de largo plazo con una Universidad DEBE ELIMINARSE  la posibilidad de que una institución sin dichos vínculos logre formar y graduar especialistas.
  4. En cuanto que la educación médica de post grado se realizan tanto en instituciones públicas y privadas y los residentes trabajan también a su vez en entidades públicas y privadas. La financiación que la ley disponga debe permitir que los recursos del estado para el pago de los residentes debe tener el acceso equitativo a hospitales públicos y privados sobre bases de excelencia.

 

Finalmente pongo en duda lo de la falta de especialistas, si bien  es evidente en algunas ramas como la Oncología, en las demás especialidades a sabiendas que no tenemos modelo de atención para el país como se mencionó anteriormente, es irresponsable. Esto es como, si volviendo a la metáfora del paseo, alineemos pilotos de helicóptero y avión en nuestro grupo de apoyo al viaje y cuando definamos para donde vamos descubrimos que nos vamos en bus.

 

Les invito a leer el proyecto de ley anexo y alimentar sus propias conclusiones, finalmente considero que al tratar de arreglar todo el proyecto lo que hace es aportar más elementos de incertidumbre. Definitivamente, no es tan bueno como el Ministro y Viceministro han querido vender al país como la solución de todos los problemas, pero tan poco es que sirva para nada. Simplemente: otro parche al parche roto, que se puso antes sobre otro parche para “arreglar problemas del sistema”.

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